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Swiss Rx
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Swiss Rx
Difetto qualitativo
1. Origine della segnalazione
Nome della persona (esterna) che effettua la segnalazione
*
Indirizzo / organizzazione
*
Codice postale
*
Località
*
Numero di telefono
*
Indirizzo email
2. Dati del prodotto
Nome del prodotto, dosaggio e dimensione della confezione
*
Forma galenica
Lotto/i interessato
*
Data di scadenza
*
Ulteriori preparati interessati (per es. soluzione NaCI)
3. Tipo del difetto
Chi ha constatato il difetto di qualità?
*
Paziente
Paziente
Ospedale / farmacia ospedaliera
Ospedale / farmacia ospedaliera
Farmacia
Farmacia
Medico
Medico
Altro
Altro
Si prega di selezionare.
Descrizione del difetto di qualità
*
Il difetto è correlato a un effetto collaterale?
*
No
No
Si
Si
Si prega di compilare questo campo.
Età
*
Iniziali del paziente
*
Descrizione dell’effetto indesiderato.
*
Segnalazione di un effetto indesiderato/di un difetto qualitativo
Richieste di natura medica
Contatto