Difetto qualitativo

Nome della persona (esterna) che effettua la segnalazione

Indirizzo / organizzazione

Codice postale

Località

Numero di telefono

Indirizzo email

Nome del prodotto, dosaggio e dimensione della confezione

Forma galenica

Lotto/i interessato

Data di scadenza

Ulteriori preparati interessati (per es. soluzione NaCI)

Chi ha constatato il difetto di qualità?

Paziente

Ospedale / farmacia ospedaliera

Farmacia

Medico

Altro

Descrizione del difetto di qualità

Il difetto è correlato a un effetto collaterale?

Età

Iniziali del paziente

Descrizione dell’effetto indesiderato.