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Qualitätsmangel
1. Herkunft der Meldung
Name der meldenden Person (extern)
*
Adresse / Organisation
*
PLZ
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Ort
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Telefonnummer
*
Email Adresse
*
2. Angaben zum Produkt
Name des Produkts, Dosierung und Packungsgrösse
*
Arzneiform
Betroffene Charge(n)
*
Verfalldatum
*
Weitere beteiligte Präparate(z.B. NaCI-Lösung)
3. Art des Mangels
Von wem wurde der Qualitätsmangel erkannt?
*
Patient
Patient
Spital /Spitalapotheke
Spital /Spitalapotheke
Apotheke
Apotheke
Arzt
Arzt
Andere
Andere
Auswahl wird benötigt.
Beschreibung des Qualitätsmangels
*
Steht der Mangel im Zusammenhang mit einer unerwünschten Wirkung?
*
Nein
Nein
Ja
Ja
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Alter
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Initialen des Patienten
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Beschreibung der unerwünschten Wirkung.
*
Meldung einer unerwünschten Wirkung/ Qualitätsmangel
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