Qualitätsmangel

Name der meldenden Person (extern)

Adresse / Organisation

PLZ

Ort

Telefonnummer

Email Adresse

Name des Produkts, Dosierung und Packungsgrösse

Arzneiform

Betroffene Charge(n)

Verfalldatum

Weitere beteiligte Präparate(z.B. NaCI-Lösung)

Von wem wurde der Qualitätsmangel erkannt?

Patient

Spital /Spitalapotheke

Apotheke

Arzt

Andere

Beschreibung des Qualitätsmangels

Steht der Mangel im Zusammenhang mit einer unerwünschten Wirkung?

Nein

Alter

Initialen des Patienten

Beschreibung der unerwünschten Wirkung.