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Défaut de qualité
1. Source des informations communiquées
Nom de la personne signalant le défaut (externe)
*
L'adresse / l'organisation
*
Code postal
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Lieu
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Numéro de téléphone
*
Adresse email
*
2. Informations relatives à la préparation concernée
Nom du produit, dosage et taille de l’emballage
*
Forme galénique
Lot(s) impliqué(s)
*
Date de péremption
*
Autres préparations impliquées (p.ex. Solution de NaCI)
3. Description du (des) défaut(s) de qualité constaté(s)
Qui a constaté le défaut de qualité?
*
Patient
Patient
Hôpital / Pharmacie de l’hôpital
Hôpital / Pharmacie de l’hôpital
Pharmacie
Pharmacie
Médecin
Médecin
Autre
Autre
Sélection est requise.
Description du (des) défaut(s)
*
Ce défaut peut-il être corrélé à un effet indésirable?
*
Non
Non
Oui
Oui
S'il vous plaît remplir ce champ.
Âge
*
Initiales du patient
*
Description de l'effet indésiderable
*
Déclaration d'effet indésirable/défaut de qualité
Question d'ordre médical
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