Défaut de qualité

Nom de la personne signalant le défaut (externe)

L'adresse / l'organisation

Code postal

Lieu

Numéro de téléphone

Adresse email

Nom du produit, dosage et taille de l’emballage

Forme galénique

Lot(s) impliqué(s)

Date de péremption

Autres préparations impliquées (p.ex. Solution de NaCI)

Qui a constaté le défaut de qualité?

Patient

Hôpital / Pharmacie de l’hôpital

Pharmacie

Médecin

Autre

Description du (des) défaut(s)

Ce défaut peut-il être corrélé à un effet indésirable?

Non

Oui

Âge

Initiales du patient

Description de l'effet indésiderable